第３回のねらい

　第３回のテーマは「看護の初学者の臨床における学びを支える教育的かかわりのスキル：指導言・フィードバック」です。前回ご説明したとおり、看護の初学者である学生や新人看護師が、実践的知識やスキルを形成し、看護実践能力を獲得していくためには、臨床での体験を振り返り、そこから教訓を引き出し、新たな実践へと活かしながら体験を意味づけていく「体験の経験化」のプロセスが重要です。しかし、学び手の力だけで体験した出来事を自ら意味づけし、学びへとつなげることは決して容易ではありません。とくに臨床現場における問題や課題は複雑かつ複合的であり、学び手は目の前で起こっている現象のどこに着目し、何を考えればよいのかがわからないことも少なくありません。そのため、学び手の臨床における「体験の経験化」を支えるためには、看護教員や臨床指導者、新人教育を担当する実地指導者などの教え手による教育的かかわりが必要です。具体的には、学び手が臨床で体験した出来事や患者とのかかわりの中から、教え手が看護をよりよく学ぶための素材を見出し、それを教材として取り上げながら、発問や助言、フィードバックなどを通して省察（リフレクション）を促し、学びを深めていきます。

　新たな協働学習会では、看護の初学者の臨床におけるよりよい学びを支える教え手の教育的かかわりのスキルとして、「教材化」「指導言：説明・発問」「フィードバック」について学び合い、ケーススタディとロールプレイを行っています。
主な学習内容は、以下のとおりとなります。「教材化」については、前回企画の第２回でも取り上げてご説明いたしましたので、今回は、主に説明・発問を中心に指導言とそれを用いたフィードバックについてご紹介します。

 臨床における体験を良質な学習経験につなげる、教え手の指導言

　臨床において学生や新人看護師は、患者とのかかわりや看護実践を通してさまざまな体験をします。この体験を意味づけ、経験化するためには、教え手による意図的な教育的かかわりが欠かせません。そのような臨床における看護の初学者の学びの過程をリードしたり、組織したりする上で重要な役割を担うのが、教え手の「指導言」です^1）。指導言とは、教え手が学び手の行動や思考、学習過程を支援するために意図的に用いる言葉がけのことで、おもに指示、説明、助言、発問の４種類があります（図１）。

指示

　「指示」とは、学び手に行動や活動、作業などを命じたり、要請したりすることです^2）。指示には、学び手の「行動を促す」働きがあります。たとえば、「術後患者さんの呼吸状態と痛みの様子を観察してきてください」「観察が終わったら、速やかに私に報告してください」などという指示は、学生や新人看護師に観察と報告という行動を促しています。指示を行う際に重要なのは、その目的や内容、求められる行動の程度が学び手に正確に伝わることです。学び手が指示の意味を理解し、納得して行動に移せるよう、指示は簡潔かつ明確であり、内容が妥当であることが求められます。

説明

　「説明」とは、学び手にとって未知の内容を、学び手がすでに知っている知識や経験と結びつけながらわかりやすく伝えることです^1）。説明には、学び手の「理解を促す」働きがあります。たとえば、「術後の患者さんは、創部痛によって深呼吸や咳嗽が十分に行えなくなることがあります。その結果、痰が気道内に貯留しやすくなり、無気肺などの呼吸器合併症を引き起こすリスクが高まります」などと説明することで、学び手は呼吸状態や疼痛を観察する意義を理解しやすくなります。

助言

　「助言」とは、学び手のさまざまな活動の深化・発展を図る上で役立ちそうな言葉をかけることを示し、学習活動を改善する手がかりとなったり、励ましを含む指導言です^1）。助言は、学び手に「改善や工夫を促す」働きがあり、学び手の学習活動を受けて、それに対する瞬時の対応やフィードバックとして行われるものです^3）。たとえば、「患者さんに声をかけながら、腹部全体を丁寧にまんべんなく触診できていたね。とてもよいと思います。次は患者さんの動作やしぐさ、表情にも注目してみると、痛みのサインや程度がもっとわかるかもしれないよ」などとよりよい実践につながる視点や工夫を提案することが挙げられます。助言では、改善に向けた手がかりに加え、学び手の活動や取り組みに対する肯定的フィードバックを含め、挑戦や葛藤を乗り越える言語的サポートが欠かせません。

発問

　「発問」とは、教え手が教育的な意図を持って学び手に問いかける行為、およびその「問い」のことを指します。発問には、学び手の学習者の「思考を促す」働きがあり、学ぶべき内容に向かって学び手の思考活動を刺激します^2）。たとえば、「なぜこの患者さんは深呼吸ができていないのだと思う？」「どうしてそのように考えたのかな？」「患者さんの変化の原因として他に思いつくことはないかな？」などと問いかけ、学び手の思考を広げたり、深めたりすることなどが挙げられます。

　このように教え手の教授行為における指導言の活用は、看護の初学者の行動や理解、思考活動、改善や工夫を促し、よりよい看護の学びへと導きます。さらに、そこから生じる「わかった」「できた」という充実感や達成感は自己効力感を育み、次の学びや挑戦への意欲につながっていきます。

説明：看護の知識（知恵）・技術（わざ）を伝えるための指導言

　ここからは、指導言の一つである「説明」についてさらに詳しくお話しします（図２）。

　実習（授業）における「説明」とは、わかりやすく表現すると「学び手がまだ知らないことを、すでに知っていることと結びつけながらわかりやすく伝えること」です。説明は、看護の知識（知恵）や技術（わざ）を伝達・伝承する上で中核的な役割を担っています。

　看護理論家のパトリシア・ベナー⁴⁾は、看護実践における知恵や実践知を、経験を伴う「語り」を通して伝承することの重要性を指摘しています。たとえば、患者への援助を実際に示しながら、「なぜ今そのようにかかわったのか」「何に着目して観察しているのか」「どのようなことを予測しているのか」を言語化したり、実践後にその意味や根拠を振り返ったりして説明することで、学び手は行為だけでなく、その背景にある考え方や信念、判断の根拠についても学ぶことができます。さらに、「こういうときは患者さんの表情の変化に注目するとよい」「このタイミングで声をかけると安心してもらいやすい」といった実践のコツや勘どころも学ぶことができます。つまり、説明とは、単に知識や技術を伝えるのではなく、看護の熟練者たちの優れた実践知や大切にしたい看護観を学び手へ伝え、看護という文化的実践の理解を支える重要な指導言なのです。

　また、状況的学習論を提唱したレイヴら⁵⁾も、「実践について語ること」と「実践の中で語ること」が、実践コミュニティに参加する新参者の学びにおいて重要であることを述べています。熟練者による「語り」という形式での説明を通して、新参者は、その文化的実践に特有のものの見方や考え方を学びます。そして、自らも実践について語れるようになることで、看護専門職として成長し、看護実践コミュニティの一員となっていくのです。

　指導言としての説明の長所は、教え手が学んでもらいたい内容を効率的に伝えられ、計画的に進めやすいことにありますが、学び手は受動的な立場になりやすく、学びが一方向的で単調になってしまいやすいことが短所です。そのため、説明だけでなく、発問や助言など他の指導言と組み合わせながら、対話につなげ、学びの種をまくことが重要です。

発問：臨床における体験を深い学びにつなげる指導言

　次に指導言としての「発問」についてご説明します（図３）。 

　「発問」とは、教え手が教育的な意図を持って、学び手に問いかける行為、およびその「問い」のことを指します。発問を行う際には何のために問うのかを、教え手が明確に自覚しておく必要があります。たとえば、その発問を通してどのような思考を促そうとしているのか、何について学んでほしいのかという意図が教え手にあれば、それを意識した問いによって効果的な発問－応答が生まれ、学生の学びがよりよいものとなります。

発問の機能

　発問の機能は、大きくふたつに集約されます。ひとつは、学び手がもっている既有知識を把握したり、その知識の想起を促したりする機能です。もうひとつは、目標の達成に向けて学生の思考活動を促し、教え手が学んでほしいことの発見を導く機能です^2）。とくに重要なのは、ふたつめの機能です。発問を通して、学び手の思考を拡張したり、深化させたり、ゆさぶったり、焦点化させたりすることで、より深い学びへと導くことができます。
　学生や新人看護師が臨床において良質な学びを積み重ねるには、体験を丁寧にふり返り、詳細に想起していくことを誘う発問者が必要になります。教育理論家のレフ・ヴィゴツキー⁶⁾は、このような他者からの問いかけを「外言」と呼び、外言が他者との対話による思考として機能することを述べています。このように、教え手からの発問（外言）に応答しながら体験を振り返る経験を積み重ねることで、学び手はその問いかけを徐々に内面化していきます。やがては教え手からの外言としての発問がなくても、「なぜ、自分はあのとき、○○することを判断したのだろうか？」などと、自らに問いかけながら実践を振り返ることができるようになるとしています。これを「内言」と呼びます。だからこそ、教え手の質の高い発問は、看護の初学者の思考力を育むためにも重要になるのです。

発問の４つの様式

　発問が学び手の思考活動に与える働きとして、「思考の拡張」「思考の深化」「思考の焦点化」「思考のゆさぶり」の４つがあります（図４）。 

思考の拡張

　「思考の拡張」とは、答えを限定しない問いかけによって、学び手の自由な発想や多様な考えを引き出す発問です。たとえば、臨地実習において指導者や教員が「術後患者Aさんの離床が進まない理由として、どのようなことが考えられるでしょうか？」と学生に問いかける場面が考えられます。学生は、疼痛、手術侵襲、不安など、さまざまな視点から可能性を考え始めます。また、「この手術をした患者Aさんの今の状態から、今後どのような経過や変化が考えられるでしょうか？」という問いも、学び手の予測や仮説の形成を促します。臨床では、ひとつの情報から複数の可能性を考える力が求められます。思考の拡張を促す発問は、臨床判断・推論の出発点となる重要な問いかけといえるでしょう。

思考の深化

　「思考の深化」とは、既習の知識や自身の経験と結びつけながら、根拠や意味を掘り下げる発問です。たとえば、「どうしてあなたはそのように考えたのですか？」と問われると、学び手は看護についての自らの考えを説明しようとするでしょう。その過程で、自分は何に着目したのか、なぜそのように判断したのかを振り返ることになります。また、「この患者さんの状態を、これまで学んだ病態生理と関連づけるとどのように説明できますか？」という問いでは、学び手は、講義や演習、事前学習を通して学んだ知識と実際の患者の状態を結びつけながら考えることになります。さらに、「以前受け持った患者さんと比べると、どのような共通点や違いがありますか？」という問いも、経験を意味づける上で有効です。発問によって深い思考を展開し、知識と経験が結びつけることで、より深い理解へと到達することができます。

思考の焦点化

　「思考の焦点化」とは、教え手の教えたい内容に合わせて学び手の思考のポイントを絞る発問です。看護の初学者は、得られた多くの情報の中で、何に着目すればよいのかわからなくなることが少なくありません。たとえば、教え手が「この患者さんの呼吸状態を考えるとき、まず何に注目するとよいでしょうか？」と問いかけることで、学び手の注意は呼吸数や呼吸の深さ、SpO2などの重要な観察項目へ向けられます。また、「たくさんの情報がありますが、今最も優先して考えるべきことは何でしょうか？」という問いは、優先順位を考える力を育てます。さらに、「術後患者の観察で見落としてはいけないポイントは何でしょうか？」という問いも、重要な観察項目へ焦点を当てる発問です。思考の焦点化を意図した発問は、複雑な状況の中から重要な情報や優先度の高い課題を見出す力を育みます。

思考のゆさぶり

　「思考のゆさぶり」とは、学び手が持っている既存の考えや前提に疑問や葛藤を生じさせることで、思考を刺激する発問です。学び手は、自分の考えを問い直したり、別の視点から捉え直したりすることを通して、新たな気づきや理解を得ることができます。
　たとえば、「つらいから動きたくないと話す患者さんの希望を尊重することは大切ですが、本当に術後の離床をすすめなくてもよいのでしょうか？」という問いがあります。学生は「患者さんのつらいという気持ちを尊重する」「（術後合併症のリスクを避けるために）離床をする」という考えの間で葛藤します。また、「安全のために○○の援助をすることを考えていますが、その援助によって患者さんの何かを妨げていないでしょうか？」という問いも、看護実践を別の視点から捉え直すきっかけになります。このような認知的葛藤は、学習者が自らの考えを問い直し、より深い理解へと学び手を導きます。

　実際の教育場面では、これら４つの発問は独立して存在するわけではありません。たとえば、「術後患者Aさんの離床が進まない理由として、どのようなことが考えられるでしょうか？」という拡張の発問から始まり、「なぜそのように考えたのですか？」という深化の発問につながります。さらに、「その中で今最も重要な要因は何でしょうか？」という焦点化の発問へ発展し、最後に、「本当にその考え方だけでよいのでしょうか？」というゆさぶりの発問によって新たな視点が生まれることもあります。このように発問は、学習者の思考を広げ、深め、焦点を当て、ときにゆさぶりながら学びを支える教育的な働きかけです。

教えと学びの効果を最大化する指導言を活用した教育的かかわりのスキル

　図５は、臨床における教えと学びの効果を最大化する教育的かかわりの構造について説明するものです。

　教え手は発問、フィードバックを含む助言といった指導言を用いて、臨床における看護の初学者の振り返りや思考を促します。たとえば、「患者さんはどんな様子だったかな？」という発問は、体験した出来事を想起するきっかけになります。また、「そのときにどのように考えて行動したの？」という発問は、自己の体験を振り返り、思考活動を促します。「患者さんの表情にも目を向けると、言葉にならない思いにも気づけるかもしれないよ」という助言は、新たな視点を提供します。このような指導言によって、学び手は自己の体験を振り返り、考えを巡らせます。しかし、学び手が安心して考えを表現できなければ、振り返りや思考は深まりません。
　そこで重要になるのが、「Acknowledge（認める）」と「Accept（受け入れる）」という二つのAです。「Acknowledge（認める）」には、「行為を認める」「成果を認める」「存在を認める」の３つがあります^7）。「行為を認める」は、「患者さんの表情や体動にも注目しながら観察できていたね」「わからないことを自分で調べてから報告してくれていたね」と学び手の行為や工夫、学習プロセスを認めることです。「成果を認める」は、「患者さんの状態変化に気づき、根拠をもって報告できたね」など、行為によって得られたよい結果や成長を認める言葉かけです。「存在を認める」は、一人ひとりの名前を呼んであいさつする、目を見て誠実にかかわるなど、学生や新人看護師に関心を向け、気にかけていることを伝えることです。

　一方、「Accept（受け入れる）」⁸⁾とは、学び手の考えや発言をすぐに評価したり否定したりするのではなく、傾聴し、受容することです。たとえば、「なるほど、そのように見えたんだね」「そう考えたんだね」という応答や共感は、学び手の言葉を受け入れているものです。学び手は、自分の考え・存在が認められ、受け入れられると感じられるような学習的雰囲気⁹⁾の中では、成功や失敗を含む体験を安心して振り返り、間違いを恐れずに思考することができます。すると、自分が感じたことや考えたことを言葉にし、発言し始めます。こうして言語化することで、学び手は曖昧で抽象的だった考えを整理し、自分自身の理解を確かめたり、既習の知識と体験を結びつけながら意味づけを行うことができます。このように言語化された思いや考えを教え手が聞き、次なる学びにつながる教材を選択し、発問や助言を通して学び手の思考を触発します。このプロセスを通して体験が意味づけられ、良質な学習経験への変容を遂げます。その結果、「わかったつもり」だったものが「わかった」へと変わり、さらに「わかった」が「わかり直し」というより深い学びへと導かれていきます。

グループワーク：ケーススタディとロールプレイ

　協働学習会では、講義の内容を踏まえ、教員および臨床／実地指導者で５名程度のグループを編成し、教材化と発問についての実践的理解をねらいとしてケーススタディとロールプレイを行っています（図６、７）。

■まとめ
　今回は、協働学習会のテーマである「看護の初学者の臨床における学びを支える教育的かかわりのスキル：指導言・フィードバック」についてご紹介しました。次回は、協働学習会で学び合ってきた教育的かかわりに関わる知識やスキルの実践的理解を深めることを目指して実施している「後輩指導シミュレーション」について、その実際をご紹介します。学生や新人看護師への指導場面を再現しながら、教え手としての指導力向上を図る取り組みです。ぜひご覧ください。