～第1回(前編)からのつづき～

呼吸困難の程度を想像する

フラピエ：では続けていきましょう。次は搬送後のAさんの呼吸の状態に着目してみます。
さくら：［肩呼吸］という部分ですか？
フラピエ：そうですね。肩で呼吸をするというのは、通常の呼吸時に使用する呼吸筋だけでは換気をまかないきれず、呼吸筋という呼吸筋を総動員してなんとか呼吸している状態です。つまり、呼吸困難がかなり高度であることがイメージできますよね。
あおい：全速力で走ったあとに苦しくてゼーゼーするあの感じですか？ 単に走って息切れしているんだったら、しばらくすれば落ち着くけど、それが続いているんですよね…。
フラピエ：それに一生懸命呼吸をしているから［発汗が著明］で［口唇は乾燥］するほどなので、脱水も心配ですね。
さくら：想像しただけでとてもつらそうです…。

基準値から逸脱しているバイタルサインはあるか？

フラピエ：そうよね。では、“とてもつらそう”の程度は、どういう情報から読み取れますか？
あおい：ええと、まずはやっぱりバイタルサインですか？
フラピエ：そのとおり。バイタルサインを正しく評価することは、基本中の基本ですね。Aさんのバイタルサインで、基準値から逸脱しているデータはありますか？
あおい：Aさんの平熱はわからないけれど、［発汗が著明］だし、［体温38.3℃］はいずれにしても発熱と言えると思います。熱が高いから、呼吸数も脈拍も増えているのかな…？
さくら：でも血圧は高くはないような…。
フラピエ：いいですね。［体温38.3℃］は高熱、［呼吸数35/分］は頻呼吸、［脈拍108/分］は頻脈の状態で、どれもかなり心配な状況と言えるわ。［血圧96/70mmHg］もショックの診断基準（収縮期血圧90mmHg以下の低下を指標とすることが多い^3））よりはギリギリ高い、という程度なので、決して軽視できない数値ですね。
さくら：バイタルサインって、いつもなんとなく測定していたけれど、患者さんの状況を教えてくれる大事な情報だって、改めて感じています！
フラピエ：すばらしい気づきですね。それをしっかり活かすには、成人のバイタルサインの基準値は必ずおさえておきましょう！ 2人とも、まだあやふやですね…？
あおい：ご、ご明察…！
フラピエ：覚えたての言葉を使ったわね(笑) 基準値もしっかり覚えてね！
さくら、あおい：ハイっ…！ バレバレでしたね (^^;

酸素飽和度と酸素分圧の相関を理解する

さくら：先生！ そうすると、選択肢１の［脱水である］は正しくて、選択肢４の［ショック状態である］は誤りでよいのですか？
フラピエ：そうなりそうですね。では続きもしっかり検討していきましょう。
さくら：はい！
あおい：あれ？ 先生、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO₂）をお忘れでは…？
さくら：SpO₂も低いような気がするのですが…。はっ、お察しのとおり基準値はうろ覚えです…！
フラピエ：そう、あえて飛ばしたの。よく見逃さなかったわね。
あおい：あえて、って、どういうことでしょうか？
フラピエ：それは、動脈血酸素飽和度（SaO₂、SpO₂）と動脈血酸素分圧（PaO₂）は、まとめて整理したほうが大事な知識が身につくからよ。
さくら、あおい：知りたいですっ！
フラピエ：その前に念のため。動脈血酸素飽和度の「SaO₂」「SpO₂」の違いは説明できますか？
あおい：動脈血を採取して酸素飽和度を測定するのが「SaO₂」で、指先にパルスオキシメーターを着けて皮膚を介して測定するのが「SpO₂」です！
フラピエ：すばらしい！ 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で自宅療養中の患者さんの重症化への移行のサインとして、SpO₂が活用されていたことを覚えていますか？ SaO₂とSpO₂の値は必ずしも一致するわけではないけれど、簡易的に測定できるSpO₂はとても有用ですね。それじゃあ2人とも、「酸素解離曲線」は覚えている？
さくら：ええと、SaO₂とPaO₂のグラフだったような…。
フラピエ：そう、こんなグラフでしたね（図）。赤血球中のヘモグロビンと酸素の離れやすさを表したグラフですが、これを見るとSaO₂が90％のときでも、PaO₂は60Torrになっていることがわかりますね。実は「動脈血酸素分圧60Torr以下＝呼吸不全」と定義されます。

あおい：え、そうなんですか…！ 90％って十分高い値だと思ってしまいました。
フラピエ：PaO₂は80～100Torrが正常だから、SaO₂はだいたい95％以上に相当します。90％というとなんとなく高い値に思えるけれど、危険な状態と判断しなければなりません。
さくら：じゃあAさんは、［経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO₂〉89%］［動脈血酸素分圧〈PaO₂〉60 Torr］なので呼吸不全状態ということですよね？

呼吸状態の悪化とアシドーシスを結びつけて考える

フラピエ：そうですね。すぐに呼吸状態を助ける処置が必要ですね。ここまで呼吸状態が悪くなっているから換気も不十分で、呼吸による血液のpHのバランスも崩れてしまっています。状況文の最後、［動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO₂〉68 Torr］［pH 7.29］という情報がそれを表しています。
あおい：これが選択肢３の［アシドーシスである］かどうかの判断のための情報ということですね？
フラピエ：そのとおり！
さくら：アシドーシスとアルカローシス…いつも理解ができないところでした…。
フラピエ：そうね、難しく感じる学生さんが多いところですね。
あおい：血液（体液）が酸性に傾く場合がアシドーシス、アルカリ性に傾く場合がアルカローシスですよね。ここまではなんとか…。
フラピエ：なるほど、データから判断するのが難しいということですね？ まず、アシドーシスかアルカローシスかの判断にはpHをみるといいですよ。pHは7を中性として、7より小さければ酸性、大きければアルカリ性に向かっている、とざっくり覚えてね。ヒトの血液（体液）は通常pH7.35～7.45（ややアルカリ性）に保たれているのだけれど、この値より小さければアシドーシス、大きければアルカローシスに向かっていると判定できます。「pH7.35～7.45」というこの数値は必ず覚えておいてくださいね！
さくら：Aさんは［pH7.29］だから、アシドーシスということですね！ 選択肢３［アシドーシスである］は正しいんですね！
フラピエ：そう、そのとおり！
あおい：じゃあやっぱり正解は、選択肢４の［ショック状態である］ですね！
フラピエ：大正解！ でもちょっと待って、［動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO₂〉68 Torr］のことを忘れていませんか？
さくら、あおい：…(; ･`д･´)
フラピエ：アシドーシス／アルカローシスは、呼吸が影響する場合（呼吸性）と、腎臓などのはたらきが影響する場合（代謝性）がありましたね。今回はそこまでは問われていないけれど、というよりCOPDの患者さんだから呼吸性であろうことは予測がつくけれど、大事なポイントだからこの機会に説明しますね。
さくら、あおい：お願いしますっ！
フラピエ：呼吸性の場合はCO₂（肺からのCO₂の排出の程度）に着目します。換気が不十分で体内にCO₂が増えれば血液は酸性に（pHは低下）、反対に過呼吸になってCO₂が減れば血液はアルカリ性に（pHは上昇）傾きます。つまり、呼吸性アシドーシスではPaCO₂は高くなり、呼吸性アルカローシスではPaCO₂は低くなる。ちなみにPaCO₂の基準値は34～45Torrですから、AさんのPaCO₂の値は…？
さくら：基準値より高い！
あおい：やっぱりアシドーシスだっ！
フラピエ：ふふふ、大正解ね。
さくら、あおい：やったー！！ 私たち、めっちゃ賢くなってる！
フラピエ：情報をていねいに読み解くことの大切さが伝わりましたか？ こうしてトレーニングを重ねると、たくさんある情報が、一つひとつ意味をもった情報に見えてくるはずです。これからも一緒にがんばりましょうね！ 次回も呼吸器の問題を見ていくから、今回の復習をお忘れなく！
さくら、あおい：はいっ！！！