フラピエ：さて、今回もさっそく問題をみていきましょう。
さくら、あおい：はい、よろしくお願いします！

さくら：あれ？ 今回はこれまでと違って、状況文に診断名が書かれていませんね…。
あおい：ほんとだ！
フラピエ：鋭い！ よく気づきましたね。
さくら：ということは、今回も難しい問題なのですね…( ;∀;)
フラピエ：2人の中にある知識を活用していけば、十分に解くことができますよ！
あおい：よかった！ がんばってみます！

状況文から疾患を推測する

フラピエ：まずは状況文の患者さんの訴えから疾患を推測しつつ、診断を確定させるために必要な情報は何か、を考えてみましょう。そうすると、問１の正答につながります。
あおい：問１の選択肢を見ると、何かしらのウイルス感染が関連しているような気が…。
フラピエ：問題を解くうえでよい視点ですね！ ではAさんの外来受診時の訴えを詳しくみていきましょう。
さくら：［５日位前から右脇腹が火照るような感じがして市販の鎮痛消炎パップ剤を貼］ったけど治らず、［昨日からつねられるような痛みになっ］て、夜も眠れないくらい痛みが強かったようです。
あおい：先生、ここまでで思いつく疾患があるのですが…、もしかして帯状疱疹でしょうか？ 
フラピエ：あら、冴えていますね！ では状況文の続きを確認していきましょう。
さくら：今朝は、［右胸から腋の下を通って背中まで身体の右半周に赤い水疱があって、痒いけど触るだけでもすごく痛］くなってしまったと言っています。
フラピエ：徐々に痛みが強くなってきて、皮膚所見や掻痒感も見られるようになっていますね。痛みが出現している部位と、皮膚所見が現れた部位に着目してみましょう。
あおい：火照りや痛みは［右脇腹］に感じたようです。
さくら：赤い水疱は、［右胸から腋の下を通って背中まで身体の右半周］に出現しています。
あおい：体の右側のみに症状が出ています！
フラピエ：そうです！ それに加えて水疱は、肋間神経の走行に沿って出現していることが推測されます。
さくら：先生、これはやっぱり帯状疱疹です！
フラピエ：大正解！ 帯状疱疹では、左右のいずれか片側に症状が出現します。初めはチクチク、ピリピリとした痛みが発生し、続いて紅斑が出現して痛みも強くなっていき、水疱が形成されます。そして、これらの所見は、肋間神経の走行に沿って帯状に出現する、というのが特徴です。Aさんの訴えと合致しますね。そして発症から２～３週間で痂皮化し、やがて皮膚症状は治まります。皮膚症状が治まるのとともに、通常は痛みも消失していきます。
あおい：帯状疱疹は、水痘‐帯状疱疹ウイルスの感染が原因だったので、問１は選択肢１［水痘］が正解ということですね！
フラピエ：そうですね。痛みについてですが、とくに高齢者では治癒後も痛みが数ヵ月続く（帯状疱疹後神経痛）ことがあるので要注意ですよ。
さくら：それはとてもつらそうです…。覚えておきます！
フラピエ：そしてこの機会に、選択肢１～４の疾患についてもしっかり復習しておいてくださいね。表にまとめておきました！
あおい：ありがとうございます！ おさらいしておきます。

水痘‐帯状疱疹ウイルスの特徴を理解する

フラピエ：それでは改めて、問１は水痘が正解とわかりましたが、なぜAさんに水痘の既往があるかどうかを確認する必要があるのか、説明してください！
さくら：そう来ましたか…、お察しのとおり完全に油断してました (;´･ω･)
あおい：水痘は、麻疹や風疹、流行性耳下腺炎と同じで子どもの病気っていうイメージがあったので、実は、なぜ55歳のAさんに関係するのかな、と思っていました…。
フラピエ：それには、水痘‐帯状疱疹ウイルスの特徴を理解することですね。
さくら：恐れながら…、ウイルスの特徴とは…？
フラピエ：あおいさんのイメージのとおり、水痘‐帯状疱疹ウイルスの初感染は乳幼児に多く、初感染時には水痘を引き起こします。実は、水痘が治癒してからもこのウイルスは、大人になるまで長期間にわたって神経節に潜伏感染し続けているんです。この潜伏しているウイルスが再活性化して悪さをすることで、帯状疱疹を発症させるのです。
あおい：だから、Aさんに水痘の既往歴を確認して、既往があれば帯状疱疹の可能性が高まるということですね！

帯状疱疹の病態をおさえる

さくら：ところで先生、ウイルスの再活性化はなぜ起こるのですか？
フラピエ：再活性化の引き金となるのは主に免疫機能の低下です。加齢や疾患の影響のほか、疲労やストレス負荷も原因となりますね。
あおい：そういえばAさんは、［このところ保育所の行事で疲れていて、忙しい］とおっしゃっていました。疲労が免疫機能を低下させたのでしょうか。
フラピエ：まさしくそのとおりだと考えてよいでしょう。ではこのまま問２を見ていきましょう。入院後に薬剤による治療が開始している状況です。このときのAさんへの説明として、どれが正しいか考えていきましょう。
あおい：まず選択肢１［疲労は発症の誘因ではない］は、さきほど確認したとおりなので×です！ 
フラピエ：そうです。
さくら：選択肢２［軟膏塗布前は石けんで清拭する］は、まだ入院したばかりの状況なので紅斑や水疱は治まっていないはずだから、石けんは刺激になってしまうような…。［触るだけでもすごく痛］いとAさんはおっしゃっていますし。
フラピエ：そのとおりです。この状況では石けんの使用は避けるほうがよいと考えます。
あおい：選択肢３［水疱は２週前後で痂皮となる］もさきほど確認しました。これが正解だと思います！
さくら：では念のため選択肢４も確認、ですよね？ 先生(^_-)-☆
フラピエ：はい、ぜひそうしましょう(^^)
さくら：選択肢４は［再発の可能性はない］です。
あおい：水痘‐帯状疱疹ウイルスは、神経節に潜伏感染し続けているということは、もし仮に今回発症した帯状疱疹が治ってからも、そのあともずっとウイルス自体は体内に残っているということですよね…？
さくら：じゃあ、［再発の可能性はない］と断言してしまうのはNGだと思います。
フラピエ：すばらしい！ そのとおりです。今後も、Aさんの免疫機能が低下すればウイルスが活性化する可能性はありますから、再発の可能性はゼロとは言い切れませんね。というわけで、問２は選択肢３が正解です。
あおい：やったあ＼( ‘ω’)／

帯状疱疹の治療薬（抗ヘルペスウイルス薬）を確認する

さくら：ところで先生、問２の設問文にある［治療薬］というのは、具体的にはどんな薬なのですか？
フラピエ：いい質問です！ こんなふうに、一つの問題から周辺知識まで確認していくことはとてもいい勉強法ですよ！
さくら：ありがとうございます(*’▽’)
フラピエ：水痘‐帯状疱疹ウイルスはヘルペスウイルスに分類されるので、「治療薬」とは抗ヘルペスウイルス薬を指しています。代表的な薬剤名には、「アシクロビル」「ビダラビン」などがあるので覚えておいてくださいね。剤形は内服薬、注射薬、軟膏などさまざまです。アシクロビルは、単純ヘルペスウイルス感染症や帯状疱疹、水痘などに対する効果が期待されます。ビダラビンは、アシクロビル耐性のウイルスにも効果があるとされています。
あおい：はい、覚えておきます！

帯状疱疹後神経痛への対応を考える

さくら：これらの薬を使ったのに、問３ではAさんは［痛みがとれない］［痛くて我慢できない］と訴えていますね…。心配です。
フラピエ：そうですね。Aさんは抗ヘルペスウイルス薬と［非ステロイド性抗炎症薬］を内服していましたが、残念ながら痛みは緩和されなかったようですね。ここから何が推測されるかというと、Aさんの痛みは帯状疱疹の皮膚症状に伴うものだけでなく、神経痛の可能性がある、ということです。
あおい：神経痛とは、さきほど教わった「帯状疱疹後神経痛」ですか？
フラピエ：そうです、その可能性を考慮に入れた対応が必要だと考えます。では問３をみていきましょう。
さくら：選択肢１［もう少し様子をみましょう］ではダメな気がします。この時点ですでにAさんは［痛くて我慢できない］とおっしゃっていて、深夜なのに睡眠がとれない状況だと思うので、何か策を考えてあげたいと思ってしまいます。
フラピエ：そう、しっかり睡眠がとれないと免疫機能も回復しにくくなりますから、痛みへの対処法を考える必要がありますね。
あおい：選択肢２［痛み止めについて医師と相談します］が、この状況では適切なように思います。別の薬を処方してもらうなど、医師に相談すれば何かほかの解決策があるかもしれないので。
フラピエ：では残りの選択肢はどうですか？
さくら：選択肢３［痛みは一時的なのでもうすぐ治まります］は、もしも帯状疱疹後神経痛だったら、もうすぐ治まる一時的な痛みだという誤った情報を伝えてしまうことになるので×だと思います。
フラピエ：そうですね。仮に帯状疱疹後神経痛がなかったとしても、皮膚症状の悪化に伴って痛みが増強する可能性もありますから、選択肢３は×でよさそうです。
あおい：選択肢４［これ以上の痛み止めは体に良くないです］は、看護師の判断でむやみに患者さんに伝えるのはダメだと思います。
フラピエ：すばらしい！ ではやはり正解は２でよさそうですね。２人とも、Aさんの痛みが緩和する方法はないのかと、聞きたそうな顔をしていますね(^^) すばらしい看護の視点だと思います。
さくら、あおい：ぜひ教えてください(*´ω｀*)
フラピエ：帯状疱疹後神経痛に対しては、神経障害性疼痛緩和薬の「プレガバリン（商品名 リリカ）」という薬が用いられます。これは、2010年4月に帯状疱疹後神経痛に対する効果があると承認され、その後10月には、より広く末梢性神経障害性疼痛への効果があると承認された薬です¹⁾。現在は神経障害性疼痛の第一選択薬として用いられています。
さくら：リリカって、かわいらしい名前だから覚えやすいです！
フラピエ：この問題が出題された当時（2003年）にはまだ承認されていなかったので、問３はリリカのような薬を想定した出題だったとは考えにくいのですが、こんなふうに一つひとつ掘り下げていくと、過去問題から本当にたくさんの周辺知識を得ることができますね(^^)
あおい：毎回本当にそう感じます！

感染経路や感染予防にまで思考を広げる

フラピエ：では今回はもう少し踏み込んで、この問題をとおして学んでほしいことを説明させてもらいますね。
さくら：わくわくします(*’ω’*)
フラピエ：小児看護学などで、予防接種やワクチンについて勉強したと思いますが、今回のテーマの「水痘‐帯状疱疹ウイルス」に対するワクチンはどのようになっていましたか？
あおい：ええとたしか、小児期の定期接種に水痘ワクチンがあったと思います。
フラピエ：よく勉強していますね！ 水痘ワクチン（乾燥弱毒生水痘ワクチン）は、現在は生後12～36ヵ月の時期に２回接種することになっています。定期接種になったのは2014年10月からで、それまでは任意接種でした²⁾。つまり日本では定期接種を行っていなかった期間のほうが長いので、子どもの頃にウイルスに感染して水痘を発症した人が、大人になってから帯状疱疹を発症してしまうことが問題となっています。日本では、50歳を境に発症率が急激に上昇すると言われています^３）。
さくら：Aさんも55歳でしたよね。Aさんの訴えから、帯状疱疹はとてもつらそうなので、できるならば発症を防ぎたいです。
フラピエ：そうですよね。ウイルスの再活性化が起こらないようにするには、日常から免疫機能を高く保てるような生活を送ることが大切です。そして実は2016年3月から、水痘ワクチンの適用が帯状疱疹発症の予防にも拡大され、50歳以上の成人はワクチン接種ができるようになっているんです。
あおい：ワクチンで予防できるんですね！
フラピエ：ワクチン接種は、帯状疱疹を発症した患者さんからの他者への感染予防の観点からもとても重要です。
さくら：帯状疱疹の患者さんから、どのように感染が広がるのですか？
フラピエ：帯状疱疹の水疱の中には、多くのウイルスが含まれているので、痒みに耐えられずに患者さんかきむしってしまって水疱が破れると、手指や、手指を介して周辺の環境にウイルスが付着し、そこから接触感染を引き起こす可能性があります。ウイルスが潜伏する神経の部位によっては、口腔粘膜に水疱が生じる場合もあるので、そのような場合には空気感染の可能性も出てきます。水痘‐帯状疱疹ウイルスは感染力が比較的高いので、感染予防を適切に講じる必要があります。
あおい：帯状疱疹の患者さんを受け持つときは、感染予防に注意しないといけないですね。
さくら：そしてワクチンについても説明できるようにしたいと思います！
フラピエ：すばらしい！ 今回は問題自体が難しいというわけではなかったかなと思いますが、たくさん学べたと思います。これからもこの調子で知識を深めていきましょうね！