フラピエ：今回は糖尿病について学習します。国試では頻出の疾患ですよ！
さくら：はい！ しっかり勉強します。
あおい：よろしくお願いします！

さくら：ううう、５肢択二の問題がある…。
あおい：問題の文章量も多いですね…。
フラピエ：あらあら、それはたくさん学習できるチャンスということですよ！ まずは糖尿病の病態のおさらいから始めましょう。

糖尿病の分類と病態を復習する

フラピエ：初めに、糖尿病の分類（種類）の確認をしておきましょう。A ちゃんは［１型糖尿病の疑い］とありますが、糖尿病にはほかにどのような種類があったか覚えていますか？ 
さくら：２型糖尿病です！
フラピエ：そう、一般的に「糖尿病」といえば２型糖尿病を指すことがほとんどですね。ほかにはどうですか？
あおい：へ…？ ほかにもありましたっけ…(@_@)
フラピエ：あら、では改めて。糖尿病は「１型糖尿病」「２型糖尿病」、それから「その他の特定の機序、疾患によるもの」「妊娠糖尿病」の、大きく４つに分類されています¹⁾。
さくら：妊娠糖尿病は聞いたことがあったような気がします。
フラピエ：妊婦さんの糖代謝異常は、赤ちゃんの発育や、出産後の糖尿病発症に影響すると言われているから、妊娠経過中の重要な観察ポイントの一つですね。
さくら：勉強し直します！
フラピエ：「その他の特定の機序、疾患によるもの」は、１型糖尿病でも２型糖尿病でも妊娠糖尿病でもない、その他の糖尿病ということなので、説明は省略させていただきますね。では、１型糖尿病と２型糖尿病の病態をおさえたいと思いますが、そもそも、糖尿病とはどんな病気でしたか？
あおい：ええと、インスリンがうまく働かなくて、高血糖の状態が続く病気です！
フラピエ：すばらしい！ ではインスリンとは？
さくら：血糖を下げるホルモンです。
あおい：膵臓のランゲルハンス島のβ細胞から分泌されます。
フラピエ：２人ともよく勉強していますね！ インスリンは血糖を下げる唯一のホルモンでしたね。では１型糖尿病と２型糖尿病は、どう違いますか？
さくら：たしか、２型糖尿病ではインスリンの分泌が低下するのに対して、１型糖尿病だとインスリンが分泌しない、という違いがあったと思います。
フラピエ：そのとおり！ ２型糖尿病では、「インスリン分泌低下」や「インスリン抵抗性」に、過食や運動不足、肥満、ストレスなどの環境因子が加わってインスリンの作用不足が生じます。一方、１型糖尿病では、自己免疫異常などによってβ細胞が破壊されることで「インスリンの絶対的欠乏」が生じます。つまり、インスリンが分泌されない状態ですね。
あおい：事例の A ちゃんは１型糖尿病が疑われているから、インスリンを投与しないと高血糖状態がこのまま続いてしまうかもしれない、ということなんですね。
フラピエ：そうですね。では、高血糖状態が続くとどのような症状や所見が表れるのか、状況文を読み解いていきましょう。

糖尿病に特徴的な症状を理解する

フラピエ：糖尿病の初期には無症状のことがほとんどで、高血糖状態が続くことで特徴的な症状がみられるようになります。どんな症状がありましたか？
さくら：自信あります！ 「口渇」「多飲」「多尿」です。コウカツタインタニョウって、呪文のように唱えていたら覚えたので(^^;
フラピエ：えらい！ 忘れないように、症状が表れるメカニズムまで理解しておきましょう。
さくら：はいっ！
フラピエ：高血糖状態では、血液中の余分な糖を腎臓が尿中に取り込んで体外に排出しようとするので尿量が増え（多尿）、すると体は脱水状態になるので喉が渇き（口渇）、水分を多量に摂取する（多飲）。するとやはり尿量が増えて…ということです。
あおい：A ちゃんは、［夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、１日の尿の回数が増えた］とありますね。
フラピエ：それに、糖が尿と一緒に排出されてしまうので、食事から糖を摂取してもエネルギー源としてうまく取り込めないなどの影響から、エネルギーが不足し、倦怠感や易疲労感、体重減少などにもつながります。
さくら：A ちゃんは多尿の症状が出始めた［３週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった］ので、疲労感は高血糖の影響と考えればいいんですね。
フラピエ：そうですね。では少し難しくなりますが、検査データから受診時の A ちゃんの状況を詳しく見ていきましょう。

検査データから A ちゃんの状態を読み解く

赤血球等のデータと脱水とを結びつける

フラピエ：血液検査の結果で注目したいのは、赤血球系のデータが高いということです。とくに［赤血球 580万/μL］（基準値407万～510万/μL）や［Ht 44 %］（基準値35.0～43.0％）は、成人男性並みの値に上昇しています。多血の状態になっていると考えられます。
さくら：どうして A ちゃんはそのような状態になっているのですか？
フラピエ：多血は、体内の循環血液量が減少して起こることがあります（相対的赤血球増多症）。A ちゃんは脱水状態になっているから、循環血液量が減少し、血が濃くなっていると考えてみてください。
あおい：A ちゃんは高血糖状態が続いていてもともと脱水だったのに、［今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になった］ので、脱水の状態も悪くなっていそうですね…。
フラピエ：そうですね、とても心配な状態です。では次は腎機能に着目してみましょう。

腎機能にも着目する

さくら：腎機能だと、［尿素窒素31 mg/dL］［クレアチニン 0.7mg/dL］でしょうか？
フラピエ：そうです。尿素窒素（基準値6.8～19.2mg/dL）は高値、クレアチニン（基準値0.39～0.69mg/dL）も若干高めの値を示しています。高血糖が、少なからず腎臓の代謝機能に影響を及ぼしているのかもしれませんね。それを踏まえて、次は動脈血ガス分析の値を確認しましょう。

代謝性アシドーシスを見抜く

あおい：あ！ PaO₂、PaCO₂、pHはCOPDの回（第１回）で勉強しました！
さくら：この値から「アシドーシス」なのか「アルカローシス」なのかを見抜けばいいのですね、先生(‘ω’)
あおい：［PaO₂ 90Torr］［PaCO₂ 40Torr］は、基準値内だと思います。でも［pH 7.21］は低い気がします。
さくら：pHが低いからアシドーシス、ですよね？ あれ？ でもアシドーシスなのになんでPaO₂もPaCO₂も基準値内なんだろう…。COPDの時には、アシドーシスではPaCO₂は高くなるって教わったと思うのですが…。
フラピエ：アシドーシス／アルカローシスについて、しっかり覚えていましたね！ さくらさんがあげてくれたとおり、pHのデータから A ちゃんはアシドーシスの状態と読み取れます。なぜPaO₂やPaCO₂に問題がないのか、というのもよい視点ですね。それはCOPDの患者さんの時と違って、A ちゃんの呼吸機能にはとくに問題がないからです。つまり A ちゃんのアシドーシスは別の要因によるものということです。
あおい：思い出しました！ アシドーシス／アルカローシスには、呼吸が影響する「呼吸性」と、その他のはたらきが影響する「代謝性」があるのでした！
フラピエ：いいですね。ではデータの続きを見ていきましょう。
さくら：［HCO₃^-10.9 mEq/L］というデータがあがっています。
フラピエ：HCO₃^-（重炭酸イオン）は、代謝性のアシドーシス／アルカローシスを考える時に着目すべきデータです。代謝によって産生された酸が、尿から体外へと排出されているかどうかの指標と考えてください。代謝性アシドーシスではHCO₃^-が減少し、代謝性アルカローシスではHCO₃^-は上昇します。基準値は24 mEq/Lです。
あおい：つまり A ちゃんはHCO₃^-が低くなっているから、アシドーシスの中でも代謝性のアルカローシスということだったのですね！
フラピエ：そのとおりです！ アシドーシス／アルカローシスはやはり難しいところなので、まずはカギになるデータを暗記してしまってから、今説明した内容をもう一度おさらいするといいかもしれませんね。表にポイントをまとめておきましたので、しっかり復習をしてくださいね。
さくら：ありがとうございますっ！
 

あおい：ところで先生、なぜ A ちゃんはHCO₃^-が低くなっているのでしょうか？
フラピエ：大事な質問ですね。それでは、残りのデータを確認しながら、その原因を探っていきましょう。
さくら：お願いします！

最も注視すべき病態「糖尿病性ケトアシドーシス」の理解を促す

フラピエ：［１型糖尿病の疑いで入院した］現在の A ちゃんにとって、最も重要といえるデータは［随時血糖 900 mg/dL］［尿糖 2＋］［尿ケトン体 3＋］と考えてよいでしょう。随時血糖は、糖尿病の診断基準に用いられる200mg/dL以上という値を優に超えています。尿糖も基準値は（－）ですから高い値です。血糖がここまで高くなっているので、尿糖も高くなっているのでしょう。
あおい：A ちゃんはこんなに血糖値が高かったんですね…。
さくら：先生…、尿ケトン体とは…？
フラピエ：尿中に出たケトン体のことですが、ケトン体というのは、脂肪の分解によって肝臓でつくられ血液中に放出される酸性の物質です。エネルギー源として利用されます。さきほど、糖尿病では尿と一緒に糖が排出されてしまうので、食事から糖を摂取してもエネルギー源としてうまく取り込めない、と説明しましたが、このため糖尿病の患者さんでは糖の代わりにエネルギー源として脂肪が利用される割合が高くなります。
さくら：ということは、血液中に酸性の物質が増えているということですか？
あおい：だから A ちゃんは、HCO₃^-が低くなってアシドーシスの状態になってしまったということですね！
フラピエ：そうです。［尿ケトン体 3＋］なので、尿中にケトン体が出るくらいたくさん、血液中にはすでにケトン体が蓄積していると考えられますね。ケトン体の蓄積によって血液のpHが酸性に傾くことを「ケトアシドーシス」といいますが、糖尿病の急性合併症として「糖尿病性ケトアシドーシス」という病態があります。意識障害をきたして、重度の場合は昏睡状態に陥る危険性のある病態です。
さくら：A ちゃんは大丈夫でしょうか…。
フラピエ：ただちに十分な輸液などの治療が必要な状況といえるでしょう。状況文の検査データに戻りますが、［Na 141 mEq/L］（基準値138～144mEq/L）、［K 4.8 mEq/L］（基準値3.6～4.7mEq/L）、［Cl 94 mEq/L］（基準値102～109mEq/L）のほか、ここまで見てきた［随時血糖 900 mg/dL］［尿ケトン体 3＋］［HCO₃^-10.9 mEq/L］［pH 7.21］［尿素窒素31 mg/dL］［クレアチニン 0.7mg/dL］はすべて糖尿病性ケトアシドーシスでみられる検査所見（表２）と合致しています。［Cl 94 mEq/L］と低下しているのは、嘔吐の影響も考えられますね。
 

BEとは何かをイメージする

あおい：先生、［BE －12.3］というデータもありますが、BEっていったいなんでしょうか…( ;∀;) 
フラピエ：BE（base excess、塩基過剰）は、とくに代謝性のアシドーシス／アルカローシスを見る時に役立つデータです。酸性またはアルカリ性に傾いてしまった血液のpHを正常に戻す（中性に戻す、中和する）ためには、どのくらいの量の酸を減らす／増やす必要があるのか、ということを示しています。－2～2（mEq/L）が基準値です。
さくら：む、むずかしい…(+_+)
フラピエ：あらら、ごめんなさい(^^;) では、「塩基過剰」の名のとおり、塩基（HCO₃^-）が過剰なのか不足しているのか、というふうに考えてみるとどうでしょう？ BEが低ければ、塩基（HCO₃^-）も低くなっている、つまり不足しているということです。
あおい：ええっと、A ちゃんのBEは－12.3でけっこう低くなっているから、HCO₃^-も低いと考えるのですね！
フラピエ：そうです。BEが低い（マイナス）というのは、酸はもうこれ以上いらないよ、という意味です。
さくら：だからアシドーシスなのか！
フラピエ：そういうことですね。反対に、BEが高い（プラス）というのは、酸がもっと必要だよ、という意味ですので、アルカローシスであるとわかります。

あおい：ふう…。Aちゃんのことが心配だし、理解することも盛りだくさんで…。
フラピエ：やっぱり、長いうえに難しかったかな…？(^^;
さくら：「そんなことありません」と言ったらウソになりますね(´・ω・｀)
フラピエ：正直さも大事ね(^_-)-☆ でもきっと、知識は広がっていきますよ！ というわけで、問１に進みましょう。

「高血糖」「脱水」という状態を踏まえて重要な観察項目を絞る

フラピエ：設問文にある入院時の A ちゃんのバイタルサインは、［脈拍120/分］が少し高くて気になりますが、学童期の基準値から考えると全体的に大きな問題はなさそうですね。脱水や糖尿病性ケトアシドーシスを考慮して［点滴静脈内注射が開始された］のだと考えられます。では、選択肢をみてみましょう。
あおい：A ちゃんは糖尿病性ケトアシドーシスで、意識状態をきたす可能性があるということでしたので、選択肢４［意識状態］はかなり重要な所見だと思います！
フラピエ：そのとおり！ ほかの選択肢はどうですか？ 「高血糖」「脱水」が現在の A ちゃんの状態のポイントですよ。
さくら：選択肢１［冷汗］は、どう捉えればよいのでしょう？
フラピエ：糖尿病の患者さんで「冷汗」というと、低血糖時の症状が想起されます。A ちゃんは高血糖状態なので、否定してよいでしょう。
あおい：選択肢２［浮腫］は、うーんと…。
フラピエ：体重増加などの浮腫を示唆する情報はありませんし、腎機能はやや低下傾向にありそうですが、浮腫が出るほどまでには低下していないと、ここでは考えてよいでしょう。選択肢３［悪寒］はどうですか？
さくら：A ちゃんの入院時は［体温37.3℃］なので、悪寒が出るほどではないと思います。
フラピエ：そうですね。では残った選択肢５［皮膚の弾力性の低下］はどうでしょう？ 
あおい：ええと、皮膚の弾力性って、たしか脱水のアセスメント項目にあったように思います。
フラピエ：そう、脱水によって皮膚の張りが弱くなってしまうので、指でつまむと子どもの皮膚でもシワが見られます。これが皮膚の弾力性（緊張度）の低下という状態ですね。
さくら：では選択肢５も〇ということですね！
フラピエ：そのとおりです！ では続けて問２を見ていきましょう。

インスリンの種類やシックデイの原則をおさえる

フラピエ：A ちゃんは［１型糖尿病と診断が確定し］て、［超速効型インスリン］と［持効型溶解インスリン］の皮下注射を使うことになりましたね。ここでインスリン製剤の種類を確認しておきましょう。表３に６つの種類とそれぞれの特徴をまとめました。
さくら、あおい：確認しておきます！

フラピエ：では、インスリン自己注射の指導を A ちゃんとご両親にするのだと思って、各選択肢を見てみましょう。まずは選択肢１［インスリンは毎回同じ部位に注射する］はどうでしょう？
さくら：これは誤りだと思います！ 毎食前と21時の計４回、毎日注射をするので、同じ部位ばかりに針を刺すと皮膚がもたないのではないでしょうか？
フラピエ：すばらしい！ 同じ部位に繰り返し注射すると、皮膚が変色してしまったり硬結ができたり、インスリンの吸収が悪くなったりすることがあります。毎回、２～３cmずらしたところに注射するように指導します。
あおい： 選択肢２［食欲がないときは食後に超速効型インスリンを注射する］はどう考えるのでしょう？
フラピエ：［食欲がないとき］というのは、いわゆるシックデイを想定した問いですね。シックデイとは、糖尿病の患者さんが治療中に発熱や下痢、嘔吐をきたしたり、食欲不振のために食事ができない時のことを言います。こういう時にどのような対応が必要かというルールが定められています^２）。主なものは以下のとおりです。
 

フラピエ：上記のように、［食欲がないとき］もインスリン注射は継続します。とくに１型糖尿病の A ちゃんはインスリンが絶対的に欠乏していますから、中断はありえません。ただ、超速効型インスリンは、注射後すぐ（５分程度）作用が現れるので、食欲がなくてあまりたくさん食べられなそうなときに食直前に通常どおり注射すると、食事摂取量が少なく血糖値が上がり切らないのに、インスリンが作用してしまって低血糖を招く危険性があります。ですからこのような場合は、食事摂取量に合わせて単位数を調整し、食後に注射するという対応をするとよいですね。
さくら：では、選択肢２は〇ですね！
フラピエ：そうですね！ では選択肢３［血糖値が100 mg/dL以下のときは持効型溶解インスリンの注射を中止する］はどうですか？
あおい：これはさきほどのシックデイの対応で考えると、注射の中止はNGということですよね？
フラピエ：そのとおりです。このような場合もインスリン注射は行い、低血糖が起こらないように次の食事までの時間に合わせて補食をします。では最後、選択肢４［インスリンの注射をした後は針を刺した場所をよくもむ］はどうでしょう？
さくら：ええと…、皮下注射の時は針を抜いた後にマッサージをするのだったような…。
フラピエ：薬剤によっては吸収を促すためにマッサージを行うこともありますが、インスリン製剤の場合は、薬剤が急速に吸収されると低血糖を招く危険性があるので、ゆっくり吸収されるようにマッサージは行いません。抜針後は刺入部をアルコール綿で軽く押さえる程度にしましょう。覚えておいてね！

＊　＊　＊

あおい：ふう、今回もめちゃくちゃ勉強した気分です(*´ω｀*)
フラピエ：では最後におまけの知識を！ 
さくら：えっ…(;´･ω･) 
フラピエ：まだ続けるの？ という表情ね(^^;) でも続けちゃいます♪ 問２で出てきたインスリン注射のペン型吸入器の針のゲージについて補足です。インスリン注射は主として皮下注射で実施しますが、基礎看護技術では皮下注射の針は22～25Gと学んだと思います。でもインスリン自己注射の場合は、30Gよりも細い針が使用されますので、実習で患者さんの自己注射の場面に出合った時には、ぜひ注目してみてくださいね。
さくら：わかりました！
フラピエ：では、これにて終了です。おつかれさまでした(^_^)
さくら、あおい：ありがとうございました！