さくら：フラピエ先生、今回もよろしくお願いします！
フラピエ：こちらこそ！ ではさっそく問題をみていきましょう。
あおい：はいっ！

さくら：今回は25歳の男性ですか。お若い方ですね。
あおい：呼吸困難で苦しそうにしていますね…。
フラピエ：そうですね。では、具体的になにがどのようにどのくらい苦しいのか、今回もしっかり読み取っていきましょう。
さくら、あおい：わかりました！
 

炎症を起こした気管支の様子をイメージする

さくら：気管支喘息（以下、喘息）って、Aさんみたいに呼吸が苦しくなる病気ですよね？ ゼイゼイ、ヒューヒュー言ったり。発作も起きてしまうのでしたよね。
あおい：先生、質問です！ 喘息は小児疾患のイメージが強かったんですけど、成人の喘息もあるということですか？
フラピエ：よい視点ですね。国試でも小児のケースが問われることが多いけれど、成人発症の気管支喘息というものもあるのよ。喘息には、Ⅰ型アレルギーが関与するアトピー型喘息と、関与しない非アトピー型喘息がありますが、成人発症の場合は小児期に発症する喘息と比べて非アトピー型喘息が多くなるといわれています^1）。
あおい：そうなんですね。わかりました！
フラピエ：喘息は「気道の慢性炎症」というのが主たる病態です。炎症を起こした気道（内壁）では分泌物が増え、炎症を起こす細胞が浸潤したり肥厚が起こったりなどして、気道内腔を狭くしてしまいます（気道狭窄）。そして刺激に反応しやすい状態（気道過敏性の亢進）にもなっています。喘息の気道の様子、イメージできましたか？
あおい：気道狭窄のせいで空気が通りにくそうだな、というのはなんとなく想像できました。
フラピエ：喘息は前回学習したCOPDと同じ閉塞性換気障害に分類されます。閉塞性換気障害の特徴は覚えていますか？
さくら：ええっと、呼吸機能検査（スパイロメトリー）で１秒率が70％未満です！
フラピエ：すばらしい！ しっかり復習していますね(^^) 喘息の場合も、呼吸機能検査で１秒量や１秒率を測定して気流制限の程度を評価します。また気管支拡張薬の吸入前後で測定し、１秒量の改善がみられれば気流制限の可逆性があると判断します。
あおい：薬で気道狭窄が改善するかどうかを見る、ということですね。なるほど！
フラピエ：ところで、最初にさくらさんが挙げてくれた、“息がゼイゼイ”とは？ 医学用語に置き換えると何と言いますか？
さくら：えーっと…。ゼイゼイ、ゼイゼイ、…ぜ、喘鳴です！
フラピエ：正解！ なかでも呼気性の喘鳴をwheezeといって、これが「ヒューヒュー」「ピーピー」という笛のような高い音（連続性の副雑音。細い気道の狭窄を示唆する）として聴取されます。

発作の評価：成人と小児とで基準が異なる

フラピエ：あおいさんが挙げてくれた「発作」も、必須の知識ですね。Aさんは発作を起こしていますから、今回の問題では発作（症状）の強さの評価がカギになってきますよ。表のように、主として呼吸困難の程度によって発作の強度が分類されています。

あおい：「喘鳴／胸苦しい」から「重篤」まで、５段階あるんですね。
さくら：先生、検査値のところの「SpO₂」や「PaO₂」「PaCO₂」は、COPDのときに勉強した検査項目ですよね？ 
フラピエ：そう、しっかり思い出せましたね！
さくら：ありがとうございます！ では先生、「％PEF」って、なんですか？
フラピエ：％PEFというのは、ピークフロー値（最大呼気流量）の予測値（年齢や性別などを踏まえて算出する値）に対する割合を指します。ピークフロー値というのは、力いっぱい息を吐き出したときの息の強さ（速度）の最大値のことです。ピークフローメーターという器械で患者さん自身が簡便に測定できるので、日々のモニタリングがしやすく、病状の悪化や発作のサインをつかむことにつながります。
あおい：どんな器械か、調べておきます！
フラピエ：いいですね！ ちなみに、小児喘息の場合は発作の評価^2）も成人と基準が異なりますので、よく確認しておいてくださいね。
さくら：はい！

Aさんの喘息発作の程度をアセスメントする

フラピエ：さて、ここまでを踏まえて、改めて状況文を読み解いていきましょう。救急外来にやってきたときのAさんは、どんな状態でしたか？
さくら：［夜眠ろうとして横になるが苦しくて眠れず］だから、「苦しくて横になれない」の中等度（中発作）に当たるのかな？
あおい：でも［歩行や会話も困難］は、高度（大発作）に該当しますよね？
フラピエ：さきほどの表の「※１」の注意書きを見ると、どう判定できるかしら？
さくら：ええと、「異なった発作強度の症状が混在するときは発作強度の強い方をとる」だから…。
さくら、あおい：高度（大発作）ですね！
フラピエ：そうしたら、表の「発作強度高度（大発作）」のSpO₂やPaO₂の値を見てください。これらからAさんの呼吸状態はどのような状況にあることが推測されますか？
さくら：SpO₂ 90％以下、PaO₂ 60mmHg（Torr）以下。この数字、どこかで見た記憶が…。
あおい：あっ！ 前回勉強した、酸素解離曲線を思い出せばいいんですね！
フラピエ：ご明察！ 
さくら：この数値だと、たしか呼吸不全の状態でしたよね。
フラピエ：すばらしい！ だからただちに、［フェイスマスクによる酸素投与］が開始されたのです。
あおい：なるほど～。
さくら：先生、［気管支拡張薬、副腎皮質ステロイド］は、喘息の治療薬と考えればいいんですか？
フラピエ：そうです。喘息の治療薬には、喘息症状の出現を抑えることを目的とする長期管理薬（コントローラー）と、発作を緩和するための発作治療薬（リリーバー）という、大きく２種類があります。コントローラーの代表は吸入ステロイド薬ですね。リリーバーとしては、気管支拡張作用のある短時間作用性β₂刺激薬（SABA）を用いたり、ステロイド薬の経口／点滴投与などを行います。
さくら：ありがとうございます！

喘息の症状出現のしかたの特徴も合わせておさえる

フラピエ：ところでAさんの症状が出てきたタイミングにも注目してみましょう。
さくら：［夜眠ろうとし］たときに症状が出ています。
フラピエ：そうですね、これ、実は喘息の症状のあらわれ方の特徴なんです。夜間や早朝に症状が増悪する傾向にあるので、覚えておいてくださいね。
あおい：わかりました！
フラピエ：ほかにも、症状には変動性があるという特徴があります。夜間や早朝に増悪するという日内変動が認められたり、季節の変わり目にも悪化しやすい傾向にあります。
さくら：先生、Aさんは［２日前から感冒様症状があり］とありますけど、喘息発作が起こったことは風邪とも関係があるんですか？
フラピエ：鋭いですね！ 症状を誘発する要因として、感冒などの感染が挙げられます。そのほかにも、運動やアレルゲンへの曝露、天候の変化、大気汚染なども誘因となりますね。気道の過敏性亢進のために、わずかな刺激でも症状が誘発されます。

状況文から読み取った発作の程度を踏まえて必要なケアを考える

フラピエ：では、問１をみてみましょう。Aさんは［呼吸困難が増悪し、発汗が著明であった］とあります。Aさんの状況をイメージして、どんな看護が必要かを考えてみましょう。
さくら：入院の時点ですでに状態が悪かったのに、呼吸困難が増悪している、という状況ですよね。発汗が著明だから、選択肢１の［全身清拭を行う］も必要と思ってしまうけど…。
あおい：やっぱり、呼吸困難を改善して苦しさを緩和することが優先されるのかな。
フラピエ：いいですね。この場面では、その方針で考えるのが適切です！
あおい：ありがとうございます！ そうすると…、選択肢２の［セミファウラー位とする］は、たしか呼吸困難のときは起坐呼吸がみられるから、セミファウラー位ではベッドを上げる角度が足りないのかな…？
フラピエ：「起坐呼吸」というキーワードが出ましたね。呼吸困難のときは起坐位の姿勢にすることで、横隔膜の収縮（下方に動く）を助けて肺内に空気を流入させやすくします。セミファウラー位やファウラー位では、この効果を十分に期待できないのです。
あおい：では選択肢２は除外してよさそうですね。
さくら：選択肢３は［鎮静薬の処方を医師に相談する］か…。鎮静することで、呼吸困難は改善するのかな…。
フラピエ：自信がもてない場合はひとまず飛ばして、次の選択肢を検討するのも手ですよ。
さくら：はい！ 選択肢４は［口をすぼめてゆっくりと息を吐くように指導する］。これって、口すぼめ呼吸を促す、ということですよね？
フラピエ：すばらしい！
さくら：じゃあ、正解は選択肢４だと思います！
フラピエ：その心は！？ 
さくら：へっ(; ･`д･´)  口すぼめ呼吸をすると、閉塞性換気障害の患者さんの場合、息が吐き出しやすくなるから、でどうでしょう？？
フラピエ：悪くないですね。せっかくなので、“なぜ？”の部分も押さえておきましょう。喘息発作を起こしているときは気道が狭窄しているので、口すぼめ呼吸をしてゆっくりと息を吐き出すことで気管支の内側に圧がかかり、気道が押し広げられて体外へ空気を排出しやすくなるんです。
あおい：ではやはり正解は選択肢４ということですよね！
フラピエ：そうですね。ちなみに選択肢３は、選択肢１と同じように、今この場面で最も適切かどうか、という視点で考えてみると、除外できると思いますよ。
さくら：わかりました！

非侵襲的陽圧換気（NPPV）を実施する＝治療が次の段階へ進んだ、ということを理解する

フラピエ：では問２に進みましょう。２人とも、「非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）」がどういうものか、知っていますか？
さくら：ええっと…。
あおい：NPPVは、状況文の［フェイスマスクによる酸素投与］とは違うものなのですか？
フラピエ：そう、いわゆる酸素療法とは異なる治療方法ととらえてください。Aさんの場合、ひとまず応急処置的にフェイスマスクでの酸素投与が行われていたけれど、それでは改善しなかったために、次の段階の治療法を検討した、という状況です。
あおい：なるほど。
さくら：それでは先生、単刀直入にお尋ねします。NPPVとは…？(‘ω’)
フラピエ：潔くていいですよ(笑) NPPVとは、人工呼吸療法の一つです。鼻マスクや鼻口マスクを装着して陽圧をかけ、換気を行う方法です。仕組みとしては、吸気時には吸気圧を、呼気時には呼気圧をかけて、その圧力の差で換気を行う、というものです。侵襲的に、つまり気管挿管や気管切開を行って人工呼吸器を装着する「侵襲的陽圧換気療法（invasive positive pressure ventilation：IPPV）」とは対照的という意味で、“非侵襲的”とされています。
さくら：そういう意味合いがあったんですね！

NPPVのメリット／デメリットをおさえる

フラピエ：NPPVは、IPPVに比べて侵襲が低いために早期から導入しやすく、気管挿管などを行わないから発声や会話、食事をすることも可能で、IPPVで見られるような人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）などの合併症も少ないんです。だから在宅での治療にも用いられているんですよ。
あおい：メリットがたくさんあるんですね！
フラピエ：そうですね。ただし、マスクで陽圧がかかることが患者さんにとっては不快であったり、マスク装着に伴う皮膚障害や、空気が気道だけでなく消化管のほうへも入り込むことで生じる腹部膨満などが起こるリスクはあるんです。
さくら：それは患者さんにとっては、うれしくないポイントですよね…。
フラピエ：そう、だから治療開始にあたっては、こうしたリスクも含めてしっかりと説明をすることが大切です。NPPVの実施・継続には、患者さんの理解や協力が欠かせませんから。
あおい：私たちもしっかり説明できるように、勉強しないといけませんね！
フラピエ：すばらしい心がけですね。では選択肢を見ていきましょう。まず、選択肢１［話すことができなくなります］はどうですか？
あおい：NPPVでは気管切開などは必要ないので、話すことはできなくなりません！
フラピエ：いいですね。では選択肢２［機械に合わせて呼吸してください］はどうですか。
さくら：そもそも呼吸困難で苦しいのに、Aさんが機械に合わせて呼吸するって、難しいのではないでしょうか？？
フラピエ：そうですね。むしろ患者さんの呼吸に合うように機械のほうを調整しないといけませんね。では、選択肢３［自分でマスクの位置を調整しても問題ありません］はどうですか？
あおい：機械を患者さんの呼吸に合うように設定しているなら、患者さんの判断でマスクの位置を調整してしまうと、よくないような気がします。
フラピエ：それもそうですね。それに、患者さんの鼻や口にマスクがフィットしていないと、空気が漏れてしまってNPPVを効果的に実施することができなくなります。だから患者さんのマスク装着後には、空気の漏れがないことを必ず確認するんです。
さくら：そうか、では選択肢３もバツですね。
あおい：となると、正解は選択肢４の［空気の圧力がかかるので息が吐きにくくなります］ということですか？
フラピエ：どうかしら？
あおい：マスクで陽圧がかかることが患者さんにとっては不快だって、さきほどお聞きしました。圧がかかると、たしかに息は吐きにくくなりそうな気がします。
フラピエ：そう、さきほど説明したとおり、NPPVでは陽圧がかかるため、マスクから送られる空気によって患者さんは圧迫感を覚えることがあります。繰り返しになりますが、NPPVは患者さんの理解や協力が大切ですから、こうした注意点を事前に伝えておくことが重要です。
さくら：たしかに。知らされないまま、いざマスクを装着して圧がかかって苦しい思いをすると、治療への意欲も低下してしまうかもしれませんよね。
あおい：先生、では問２は４が正解ということですね！
フラピエ：大正解ですね！
さくら：やったあ！ 今日はここまでですね、先生。
フラピエ：こらこら、勝手に締めちゃダメですよ(笑)
さくら：(; ･`д･´)
フラピエ：ここでも、知識を定着させるために、設問文をもう一度見直しておきましょう。
さくら：そうでした！
あおい：ぜひ続きを…！

NPPVが開始になったときのAさんの状態を理解する

フラピエ：Aさんは、［入院後も呼吸困難や頻呼吸、呼吸性アシドーシスの改善が認められない］ために、NPPVを行うことになったのですよね。
さくら：わかりました先生！ 前回教わった「呼吸性アシドーシス」のおさらいですね？
フラピエ：察しがいいですね(笑) Aさんはなぜ呼吸性アシドーシスになってしまったと考えられますか？
あおい：ええとたしか、呼吸性のアシドーシス／アルカローシスのときは、肺からのCO₂の排出の程度に着目するのでしたよね。
フラピエ：そうです、その調子！
さくら：：Aさんは呼気性の呼吸困難が強くて、空気を吐き出すことがうまくできていないから、CO₂は体内に増えている？
あおい：CO₂が増える（PaCO₂が高くなる）と血液は酸性に傾くから…。
さくら：だから呼吸性アシドーシスになってしまった！
フラピエ：素晴らしい！ しっかり復習したようですね！ 実はこのPaCO₂の上昇（＞45mmHg）は、喘息発作時のNPPVの適応基準の一つとなっています³⁾。
あおい：なんだか知識がつながった感じが…！(*´▽｀*)
フラピエ：こうして一つひとつ積み重ねていくことが大事ですよ！ 今回の学習内容もしっかり復習しておいてくださいね。
さくら、あおい：はいっ！！！